适用于儿童4/M期神经母细胞瘤非血缘脐血造血干细胞移植预处理的药物组合物及其应用

适用于儿童4/m期神经母细胞瘤非血缘脐血造血干细胞移植预处理的药物组合物及其应用
技术领域
1.本发明涉及医药技术领域，尤其是涉及一种适用于儿童4/m期神经母细胞瘤非血缘脐血造血干细胞移植预处理的药物组合物及其应用。


背景技术：

2.神经母细胞瘤(neuroblastoma,nb)是儿童最常见的胚胎性来源的颅外实体肿瘤，占小儿恶性肿瘤的8～10％；在中国，nb的发病率仅次于淋巴/造血系统恶性肿瘤，占0～4岁儿童恶性肿瘤的16.8％。根据国际神经母细胞瘤风险组(the international neuroblastoma risk group，inrg)分期标准及国际神经母细胞瘤分期系统(international neuroblastoma staging system，inss)，nb术前分期分为l1、l2、m及ms期，术后分期分为1～4期以及4s期，其中，4/m期恶性程度最高、预后最差。在采用密集的多模式治疗之前，4/m期nb患者为高危组，早期易发生远处转移，恶性程度高，尽管采取了积极的联合治疗方案，5年生存率(overall survival，os)仍低于15％，2年复发率达80.0％，对于完成常规治疗后的难治性/复发的4/m期nb，目前尚无有效的治疗方案。
3.自体造血干细胞移植(autologous hematopoietic stem cell transplantation，auto-hsct)作为高危nb的巩固治疗在国际上已列为标准治疗，目的是进一步清除残留病灶，提高生存率，含马法兰的预处理方案是获益的。但在国内，多中心临床研究数据显示高危nb，5年无病生存率(disease free survival，dfs)仅20.7％，5年os约34.5％，提示自体外周血干细胞移植疗效不理想。此外，auto-hsct存在局限性，尤其是在低体重、低年龄患儿采集困难，无法获得自体干细胞。自体干细胞还存在被肿瘤细胞污染的风险，导致相当高比例的复发或难治nb病例的出现。因此，为克服auto-hsct的不足，临床迫切需要更有效清除mrd的巩固治疗手段。而异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-hsct)可以克服auto-hsct疗效不佳、易复发等治疗瓶颈，克服因长时间化疗、低龄、低体重等限制无法采集足够自体干细胞进行自体造血干细胞移植的技术劣势，为auto-hsct后复发的患儿提供了技术兜底和挽救手段。allo-hsct通过重建供体免疫系统，产生移植物抗肿瘤效应(graft versus tumor，gvt)，以达到清除mrd和预防疾病复发的目的，同时allo-hsct后供体来源的异基因反应性的杀伤细胞也能给gd2抗体免疫治疗提供相对auto-hsct更为强烈的adcc和cdc作用，极大地提高疗效。有文献已证实allo-hsct可通过gvt清除auto-hsct后复发性/难治nb患者残余病灶，延长患者的生存时间。
4.ebmt早期治疗高危nb的临床研究显示auto-hsct 5年的os为37％，allo-hsct 5年的os为32％，提示早期allo-hsct治疗高危nb效果有待提高，需要继续优化移植策略。而影响allo-hsct疗效的因素主要为患者移植前疾病缓解状态、移植预处理方案、干细胞来源的选择等。hsct前原发疾病和转移灶的控制对移植效果十分重要，移植前完全缓解(cr)者获益。干细胞来源的选择，既往研究发现，脐血干细胞在发挥gvt方面具有优势，相对外周血
hsct可降低移植前mrd阳性恶性血液病患者的复发风险，同时具有更低的移植相关死亡风险。国际骨髓移植工作组的研究亦发现脐血hsct在儿童患者中gvhd的发生率更低，且疗效与外周血/骨髓hsct相当。脐血干细胞具有更宽容的配型选择、来源简单无创伤性，显示了脐血移植的优越性，其更强的gvt效应能进一步清除高危nb患者的mrd，故本技术人选择脐血干细胞作为nb异基因移植的主要细胞来源。
5.目前非血缘脐血hsct治疗nb仅为个案报道，jubert et al采用含环磷酰胺+氟达拉滨+全是照射+兔抗胸腺细胞球蛋白的清髓预处理方案，6例患者移植术后全部出现疾病进展，中位进展时间为移植术后55天。现有的清髓预处理方案难以清除nb患者的mrd，导致复发率增加，疾病进展，影响总体预后。因此寻找一种或一类既能最大程度清除nb患者的mrd，减少肿瘤负荷，同时保证适量的gvt效应的预处理方案，是目前儿童肿瘤专科医生亟需解决的一大难题。


技术实现要素：

6.本发明的目的在于克服上述现有技术的不足之处而提供一种适用于儿童4/m期神经母细胞瘤非血缘脐血造血干细胞移植预处理的药物组合物及其应用。
7.为实现上述目的，本发明采取的技术方案为：
8.第一目的，本发明提供了一种预处理的药物组合物，所述药物组合物包括(1)式i的化合物或其药学可接受的盐；(2)环磷酰胺或其药学可接受的盐；(3)白消安或其药学可接受的盐；(4)氟达拉滨或其药学可接受的盐；
[0009][0010]
所述式i的化合物(商品名为拓扑替康)或其药学可接受的盐、环磷酰胺或其药学可接受的盐、白消安或其药学可接受的盐和氟达拉滨或其药学可接受的盐既可以混合在一起形成单一的给药单元，也可分别独立成为给药单元，分别使用。
[0011]
有研究公开，通过对比复发/难治高危神经母细胞瘤(nb)的几种挽救方案及相应的客观缓解率(orr)，指出环磷酰胺联合拓扑替康是最令人满意的化疗方案，客观缓解率高达63％。此外，儿童肿瘤学组(cog)引入该联合疗法作为hr-nb的前期治疗。拓扑替康作为一种强效细胞毒药物，可通过抑制拓扑异构酶i来干扰肿瘤细胞的复制，促进肿瘤细胞凋亡，已被广泛应用于复发性、难治性恶性实体瘤(包括nb)且疗效极好。同时，两者间具有协同作用，拓扑替康可抑制环磷酰胺引起的dna损伤的修复，环磷酰胺不仅能提高拓扑异构酶i水平，还能增强肿瘤细胞对拓扑替康的敏感性。拓扑替康联合环磷酰胺在初治高危nb患者的诱导化疗显示出更为良好的疗，客观缓解率(orr)可达82.0％(88/107)，其中完全缓解(cr)及非常好的部分缓解(vgpr)占39.3％(42/107)。美国st.jude儿童医院将拓扑替康+环磷酰胺作为51例难治性恶性肿瘤(包含26例nb)患儿auto-hsct的预处理方案，结果显示虽然大
部分患者auto-hsct后经历过3-4级不良事件(3级不良事件多为感染，4级不良事件多为胃肠道症状)，但仅3例患者死于移植并发症。
[0012]
白消安属于烷化剂，作用于淋巴系祖细胞，有强效骨髓抑制作用，且大剂量白消安约20％可以进入脑脊液，具有良好的中枢神经系统渗透性作用。环磷酰胺是属于烷化剂类的细胞毒性药物，直接影响循环中成熟淋巴细胞。在本发明中，将白消安和环磷酰胺联用，使得白消安能使得环磷酰胺的清除率降低，半衰期延长。而氟达拉滨作为阿糖胞苷的氟化核苷酸类似物，与烷化剂(如环磷酰胺、白消安等)联用可以通过阻断烷化剂导致的dna损伤的修复机制从而增强氟达拉滨的抗肿瘤效果。此外，氟达拉滨还能抑制移植物中cd4+和cd8+t淋巴细胞活性，降低移植物抗宿主病的发生。本发明创新性将白消安、环磷酰胺和氟达拉滨这三者联用，既能增强gvt，又能减少gvhd，起增效的作用。
[0013]
并且，本发明将拓扑替康或其药学可接受的盐、环磷酰胺或其药学可接受的盐、白消安或其药学可接受的盐和氟达拉滨或其药学可接受的盐组成药物组合物用于神经母细胞瘤非血缘脐血造血干细胞移植预处理。其中，白消安/环磷酰胺联合氟达拉滨进一步清除受者淋巴细胞，加入拓扑替康，与环磷酰胺协同抗肿瘤细胞作用，保证供者细胞植入的提前下进一步降低高危nb患者的mrd，降低复发率，以改善高危nb的总体预后。现有技术并未记载上述药物组合物可以用于儿童4/m期神经母细胞瘤非血缘脐血造血干细胞移植预处理方案。
[0014]
作为本发明所述药物组合物的优选实施方式，所述药物组合物的剂型为注射药剂型。
[0015]
作为本发明所述药物组合物的优选实施方式，所述药物组合物通过静脉滴注给药至患者。
[0016]
第二目的，本发明提供了一种预防儿童神经母细胞瘤非血缘脐血造血干细胞移植并发症的药盒或药包，所述药盒或药包包含：
[0017]
(1)式i的化合物或其药学可接受的盐；(2)环磷酰胺或其药学可接受的盐；(3)白消安或其药学可接受的盐；(4)氟达拉滨或其药学可接受的盐；
[0018][0019]
第三目的，本发明提供了式i的化合物、环磷酰胺、白消安和氟达拉滨联用在制备预防儿童神经母细胞瘤非血缘脐血造血干细胞移植并发症预处理药物、药盒或药包中的应用。
[0020][0021]
优选地，所述式i的化合物、环磷酰胺、白消安和氟达拉滨的质量比为(3.9～8.1)：(80～160)：(102～232)：(100～200)；更为优选地，式i的化合物、环磷酰胺、白消安和氟达拉滨的质量比为6：120：160：150。
[0022]
作为本发明所述应用的优选实施方式，所述儿童神经母细胞瘤为儿童4/m期神经母细胞瘤。
[0023]
作为本发明所述应用的优选实施方式，所述氟达拉滨的使用量为20～40mg/m2，每日1次，静脉滴注1小时；所述白消安的使用量为0.5～1.125mg/kg.次，6小时1次，静脉滴注2小时；所述环磷酰胺的使用量为40～80mg/m2，每日1次，静脉滴注1小时；所述式i的化合物的使用量为1.3～2.7mg/m2，每日1次，静脉滴注24小时。
[0024]
优选地，所述药物组合物中氟达拉滨的使用量为30mg/m2，每日1次，静脉滴注1小时；所述白消安的使用量为0.8mg/kg.次，6小时1次，静脉滴注2小时；所述环磷酰胺的使用量为60mg/m2，每日1次，静脉滴注1小时；所述式i的化合物的使用量为2mg/m2，每日1次，静脉滴注24小时。
[0025]
作为本发明所述应用的优选实施方式，所述氟达拉滨在造血干细胞回输前的第9天到第5天给药；所述白消安在造血干细胞回输前的第5天到第4天给药；所述环磷酰胺在造血干细胞回输前的第3天到第2天给药；所述式i的化合物在造血干细胞回输前的第4天到第2天给药。
[0026]
作为本发明所述应用的优选实施方式，所述药物组合物还包括药学上可接受的载体。
[0027]
作为本发明所述应用的优选实施方式，所述移植并发症包括感染、消化道黏膜损伤出血、肝静脉阻塞综合征或移植物抗宿主病中的至少一种。
[0028]
作为本发明所述应用的优选实施方式，所述药物组合物治疗后进行疗效评估，所述疗效评估包括总生存期或无事件生存期。
[0029]
经过实验验证，当患者进行非血缘脐血造血干细胞移植时，采用拓扑替康、环磷酰胺、白消安和氟达拉滨构成的药物组合物预处理化疗方案，过程顺利，患儿获得完全供者细胞植入并造血重建。预处理期间出现粒缺伴发热，经抗感染好转，无明显急性移植物抗宿主病及慢性移植物抗宿主病发生。移植术后定期监测原发疾病提示nse降低后保持稳定，腹膜后肿物有缩小，存活时间较长。
[0030]
与现有技术相比，本发明具有意料不到的技术效果：
[0031]
本发明提供了一种适用于儿童4/m期神经母细胞瘤非血缘脐血造血干细胞移植预处理的药物组合物，所述药物组合物包括拓扑替康、环磷酰胺、白消安和氟达拉滨，该药物组合物具有良好的安全性及有效性，该药物组合物可以用于儿童4/m期神经母细胞瘤非血
缘脐血造血干细胞移植预处理，其中，白消安/环磷酰胺联合氟达拉滨进一步清除受者淋巴细胞，加入拓扑替康，与环磷酰胺协同抗肿瘤细胞作用，保证供者细胞植入的提前下进一步降低高危nb患者的mrd，降低复发率，以改善高危nb的总体预后。
附图说明
[0032]
图1为10例4/m期神母患儿2年的os结果图(采用kaplan-meier曲线进行分析)；
[0033]
图2为10例4/m期神母患儿2年的efs结果图(采用kaplan-meier曲线进行分析)。
具体实施方式
[0034]
为更好的说明本发明的目的、技术方案和优点，下面将结合附图和具体实施例对本发明作进一步说明。
[0035]
在以下实施例中，所使用的实验方法如无特殊说明，均为常规方法，所用的材料、试剂等，如无特殊说明，均可从商业途径得到。
[0036]
实施例1
[0037]
1、受试者入选标准：
[0038]
入组标准为：
①
年龄≤18岁；
[0039]
②
初治病人经过至少7个疗程的诱导化疗(期间已经完成原发灶或转移病灶的手术切除)后，疗效评估为完全缓解(cr)，肿瘤标记物(血nse及尿vma)阴性，骨髓及外周血神母流式细胞术mrd阴性；
[0040]
③
hsct前原发灶瘤床部位已完成放疗；疗效评估为部分缓解(pr)或非常好的部分缓解(vgpr)，肿瘤标记物(血nse及尿vma)阴性，骨髓及外周血神母流式细胞术mrd阴性；
[0041]
④
hsct前原发灶瘤床及转移灶部位已完成放疗；
[0042]
⑤
复发病人经再诱导或挽救化疗为cr/vgpr/pr后，肿瘤标记物(血nse及尿vma)阴性，骨髓及外周血神母流式细胞术mrd阴性；
[0043]
⑥
hsct前原发灶瘤床/转移灶部位已完成相应的放疗处理；起病时中枢侵犯者，hsct前已完成全脑加全脊髓放疗；
[0044]
⑦
血常规基本恢复正常且无心、肝、肺、肾等主要脏器功能障碍；
⑧
经监护人/患者本人知情同意，签署知情同意书，并愿意接受此方案治疗及完成随访。
[0045]
2、药物组合物组成：
[0046]
本发明适用于儿童4/m期神经母细胞瘤非血缘脐血造血干细胞移植的预处理药物组合物由氟达拉滨注射液、环磷酰胺注射液、白消安注射液和式i的化合物(拓扑替康)注射液(以重量份数计，所述药物组合物包括：拓扑替康6份、环磷酰胺120份、白消安160份和氟达拉滨150份)组成。
[0047]
在一些实施例中，本发明适用于儿童4/m期神经母细胞瘤非血缘脐血造血干细胞移植的预处理药物组合物由氟达拉滨注射液、环磷酰胺注射液、白消安注射液和式i的化合物(拓扑替康)注射液(以重量份数计，所述药物组合物包括：拓扑替康3.9份、环磷酰胺80份、白消安102份和氟达拉滨100份)组成。
[0048]
在一些实施例中，本发明适用于儿童4/m期神经母细胞瘤非血缘脐血造血干细胞移植的预处理药物组合物由氟达拉滨注射液、环磷酰胺注射液、白消安注射液和式i的化合
物(拓扑替康)注射液(以重量份数计，所述药物组合物包括：拓扑替康8.1份、环磷酰胺160份、白消安232份和氟达拉滨200份)组成。
[0049]
3、实验方法：
[0050]
具体预处理方案：氟达拉滨30mg/m2，每日1次，静脉滴注1小时，造血干细胞回输前的第9天到第5天给药；白消安0.8mg/kg.次，6小时1次，静脉滴注2小时，造血干细胞回输前的第5天到第4天给药；环磷酰胺60mg/m2，每日1次，静脉滴注1小时，造血干细胞回输前的第3天到第2天给药；拓扑替康2mg/m2，每日1次，静脉滴注24小时，造血干细胞回输前的第4天到第2天给药。急性移植物抗宿主病(gvhd)预防：环孢素2.5～4mg/kg日剂量分每12小时1次，静脉滴注4小时；吗替麦考酚酯20mg/kg日剂量分每12小时1次，静脉滴注1小时。
[0051]
主要研究指标：通过多中心协作前瞻性单臂临床研究评价allo-hsct治疗儿童4/m期nb的3年os及efs。
[0052]
次要指标：预处理毒性、植入率、早期移植相关死亡率(《100d的trm)、移植相关并发症(vod、ta-tma、急性gvhd、ebv/cmv病毒血症或相关疾病、慢性gvhd、细菌/真菌/tb感染等)及allo-hsct后不同维持治疗方法(顺式维甲酸、顺式维甲酸+il-2)对3年os(总生存期)、efs(无事件生存期)的影响。
[0053]
本技术人为1例确诊腹膜后神经母细胞瘤(iv期)3年余的6岁女性患者行造血干细胞移植。该患儿起病前影像学提示腹膜后巨大肿块，伴骨髓神经母细胞瘤浸润，及右肾、肝下缘、胰腺、肠、左侧胸腔、右肺、肠系膜区+腹膜后+肝门区+胃底区+食管旁多发淋巴结浸润。经8个周期化疗后复查影像学提示腹膜后巨大肿块缩小不明显，行全麻下剖腹探查+肠黏连松解+后腹膜巨大神经母细胞瘤部分切除+右侧肾上腺切除+后腹膜淋巴结清扫术，术后行多周期辅助化疗及质子治疗。移植前复查pet-ct示：腹膜后神经母细胞瘤术后及化疗后，腹膜后不规则巨块状异常软组织占位，代谢不均匀轻度增高，较前相仿，提示肿瘤代谢稳定；食管周围、胃周、脾门、腹膜后、肠系膜区、双侧髂动脉周围及骶前区多发肿大淋巴结影，代谢未见明显增高，较前无明显变化。患儿带瘤移植，幸运的是在脐血库寻找到hla10/10相合非血缘脐血，然后行非血缘脐血造血干细胞移植，采用氟达拉滨+环磷酰胺+白消安+拓扑替康预处理化疗方案，过程顺利，患儿获得完全供者细胞植入并造血重建。预处理期间出现粒缺伴发热，经抗感染好转，无明显急性移植物抗宿主病及慢性移植物抗宿主病发生。移植术后定期监测原发疾病提示nse降低后保持稳定，腹膜后肿物有缩小，截止至目前已存活47月余。
[0054]
并且，本中心的10例4/m期nb患儿接受非血缘脐血hsct(详细资料见表1)，全部患儿均获完全供体植入并造血重建，粒细胞植入时间平均17天，血小板植入时间平均32天，移植相关并发症表现为感染、预处理期间消化道黏膜损伤出血、皮肤及肠道的急性gvhd，治疗后并发症治愈。随访至2023年3月1日，中位时间26.5个月(6个月～47个月)，无移植相关死亡；例2患者移植后6个月死于中枢复发，其余9例患者存活至今，2年的总生存率(os)为：(90.0
±
9.5)％，2年的无事件生存率(efs)为：(45.0
±
19)％(见图1、图2)。本中心非血缘脐血hsct治疗4/m期nb取得的疗效令人鼓舞，为改善4/m期nb患者预后提供一种新的治疗手段和选择。
[0055]
表1 10例4/m期神母患儿的临床资料
[0056][0057]
备注：hla指人类白细胞抗原相合程度；pr指部分缓解；cr指完全缓解；agvhd指急性移植物抗宿主病；cgvhd指慢性移植物抗宿主病。
[0058]
上述实验说明由拓扑替康、环磷酰胺、白消安和氟达拉滨构成的药物组合物适用于儿童4/m期神经母细胞瘤非血缘脐血造血干细胞移植，在白消安/环磷酰胺为骨架的基础上，联合氟达拉滨进一步清除受者淋巴细胞，加入拓扑替康，与环磷酰胺协同抗肿瘤细胞作用，保证供者细胞植入的提前下进一步降低高危nb患者的mrd，降低复发率，以改善高危nb的总体预后。
[0059]
最后所应当说明的是，以上实施例仅用以说明本发明的技术方案而非对本发明保护范围的限制，尽管参照较佳实施例对本发明作了详细说明，本领域的普通技术人员应当理解，可以对本发明的技术方案进行修改或者等同替换，而不脱离本发明技术方案的实质和范围。

技术特征：
1.一种预处理的药物组合物，其特征在于，所述药物组合物包括：(1)式i的化合物或其药学可接受的盐；(2)环磷酰胺或其药学可接受的盐；(3)白消安或其药学可接受的盐；(4)氟达拉滨或其药学可接受的盐；2.如权利要求1所述的药物组合物，其特征在于，所述药物组合物的剂型为注射药剂型。3.一种预防儿童神经母细胞瘤非血缘脐血造血干细胞移植并发症的药盒或药包，所述药盒或药包包含：(1)式i的化合物或其药学可接受的盐；(2)环磷酰胺或其药学可接受的盐；(3)白消安或其药学可接受的盐；(4)氟达拉滨或其药学可接受的盐；4.式i的化合物、环磷酰胺、白消安和氟达拉滨联用在制备预防儿童神经母细胞瘤非血缘脐血造血干细胞移植并发症预处理药物、药盒或药包中的应用；5.如权利要求1所述的药物组合物、如权利要求3所述的药盒或药包、如权利要求4所述的应用，其特征在于，所述式i的化合物、环磷酰胺、白消安和氟达拉滨的质量比为(3.9～
8.1)：(80～160)：(102～232)：(100～200)；6.如权利要求4所述的应用，其特征在于，所述儿童神经母细胞瘤为儿童4/m期神经母细胞瘤。7.如权利要求4所述的应用，其特征在于，所述氟达拉滨的使用量为20～40mg/m2，每日1次，静脉滴注1小时；所述白消安的使用量为0.5～1.125mg/kg.次，6小时1次，静脉滴注2小时；所述环磷酰胺的使用量为40～80mg/m2，每日1次，静脉滴注1小时；所述式i的化合物的使用量为1.3～2.7mg/m2，每日1次，静脉滴注24小时。8.如权利要求7所述的应用，其特征在于，所述氟达拉滨在造血干细胞回输前的第9天到第5天给药；所述白消安在造血干细胞回输前的第5天到第4天给药；所述环磷酰胺在造血干细胞回输前的第3天到第2天给药；所述式i的化合物在造血干细胞回输前的第4天到第2天给药。9.如权利要求5所述的应用，其特征在于，所述移植并发症包括感染、消化道黏膜损伤出血、肝静脉阻塞综合征或移植物抗宿主病中的至少一种。

技术总结
本发明涉及医药技术领域，具体公开了一种适用于儿童4/M期神经母细胞瘤非血缘脐血造血干细胞移植预处理的药物组合物及其应用。药物组合物包括式I的化合物或其药学可接受的盐；环磷酰胺或其药学可接受的盐；白消安或其药学可接受的盐；氟达拉滨或其药学可接受的盐。该药物组合物具有良好的安全性及有效性，该药物组合物可以用于儿童4/M期神经母细胞瘤非血缘脐血造血干细胞移植预处理，其中，白消安/环磷酰胺联合氟达拉滨进一步清除受者淋巴细胞，加入拓扑替康，与环磷酰胺协同抗肿瘤细胞作用，保证供者细胞植入的提前下进一步降低高危NB患者的MRD，降低复发率，以改善高危NB的总体预后。后。后。


技术研发人员：黄科 黎阳 徐宏贵 熊稀霖 阙丽萍 彭晓敏 方建培
受保护的技术使用者：中山大学孙逸仙纪念医院
技术研发日：2023.05.04
技术公布日：2023/8/16