非车险案件的理算规则配置系统及配置方法与流程

1.本发明属于保险理赔技术领域，具体涉及一种非车险案件的理算规则配置系统及配置方法。


背景技术：

2.保险公司在在发展意外险、健康险、责任险、学平险等非车险业务时为了吸引用户、拓展保费，会针对业务场景、客户需求设计出各类具备复杂多样的规则和条款的保险产品，以增加用户可选性。这样最终导致理赔时需要理赔人员了解适配各类保险产品的各种理算规则，并且增加理赔人员核责核赔及理算难度。
3.随着智能科技的发展，人们趋向于通过智能化方式实现保险理赔。例如，专利文献cn107730194a公开的一种保险理赔管理系统，包括通过互联网相连的保险公司终端、服务器和客户端，还包括视频采集模块，将采集到的车祸现场视频数据通过北斗模块发送到服务器；服务器接收视频数据，完成全景视频的拼接，并将拼接后的视频数据与对应的北斗定位数据进行匹配后储存在数据库模块内；保险公司终端内设有人机操作模块、数据处理模块、理赔试算模块、车祸地点定位模块和短信编辑发送模块。这样通过机器视觉代替了人为视觉，实现了车祸现场数据的自动采集、车祸责任方的自动判断以及车辆的预估定损。但是保险理赔管理系统仅适用于车险理赔，且不能够自定义设计理算规则。
4.专利文献cn107730215a还公开了一种保险理赔在线处理方法，包括以下步骤：接收请求方发送的在线理赔试算请求；根据在线理赔试算请求进行模拟定损，得到预估理赔金额；根据在线理赔试算请求进行保费增加额计算，得到因本次申报理赔而产生的未来保费增加额；通过将预估理赔金额与未来保费增加额进行对比，得到处理建议信息；将处理建议信息返回给请求方。该在线处理方法虽然能够实现在线理赔试算预估理赔金额，但是理赔规则是固定的，并不能实现自定义理算规则的配置，不具有通用性。


技术实现要素：

5.鉴于上述，本发明的目的是提供一种非车险案件的理算规则配置系统及配置方法，为用户提供满足各类保险产品理算规则的配置功能，以试算对各类保险产品的理赔金额。
6.为实行上述发明目的，实施例提供的一种非车险案件的理算规则配置系统，包括险种配置模块、判责规则配置模块、理算规则配置模块、限额约定模块、特殊项目处理模块，
7.所述险种配置模块用于提供险种配置功能，配置的险种被保存到公共险种规则库或个人险种规则库，并通过记录列表形式显示；
8.所述判责规则配置模块用于为险种提供判责规则配置功能；
9.所述理算规则配置模块用于提供每次治疗理算规则和整案规则的配置功能；
10.所述限额约定模块用于提供理赔限额规则配置功能；
11.所述特殊项目处理模块用于提供特殊项目理赔规则配置功能。
12.优选地，所述险种配置模块提供的险种配置功能中，配置险种名称、险种类型、赔付范围、免赔额、赔付比例、是否配置住院津贴、免赔额和赔付比例是否分级累进、险种描述信息。
13.优选地，公共险种规则库为险种提供按照险种规则组、省份以及地市的分类存储功能，同时提供将存储于公共险种规则库的险种复制到个人险种规则库的复制功能，同时还提供已配置险种的修改功能。
14.优选地，所述判责规则配置提供的判责规则配置功能中，配置诊断判断的打开或关闭、拒赔编码段、姓名判断的打开或关闭、就诊方式判断的打开或关闭、赔付范围、门诊日期判断的打开或关闭、入院前范围、出院前范围、不存在规则内项目、医院判断的打开或关闭、等级最低要求、医院属性要求、指定医院关键词、拒赔医院关键词、被保险人身份判断。
15.优选地，所述理算规则配置模块提供的每次治疗理算规则配置功能中，配置治疗判断规则、责任代码、责任名称、理算依据、单次治疗的计算公式、免赔额、赔付比例、次限额、单类限额以及限额；
16.所述理算规则配置模块提供的整案规则的配置功能中，配置治疗判断规则、合并多次治疗的计算公式、次限额、单类限额以及限额。
17.优选地，在配置治疗判断规则时，提供判断规则、判断规则对应的符号以及结果值的配置功能，通过这样配置具体的治疗判断规则。
18.优选地，所述限额约定模块提供的理赔限额规则配置功能中，配置限额项目的规则名称、规则类型以及规则内容，其中，限额项目包括床位费、陪护费、挂号费、依据根据险种要求需要配置限额约定的其他费用，规则类型包括约定限额、特殊项目处理等，规则内容表示具体限额内容。
19.优选地，所述特殊项目处理模块提供的特殊项目理赔规则配置功能中，配置特殊项目的规则名称、规则类型以及规则内容，其中，特殊项目包括安装假肢、假牙、假眼、残疾、孕产相关诊疗、责免用药和诊疗，规则类型包括赔付比例、约定限额、责任外剔除，规则内容表示具体比例值。
20.优选地，所述系统还包括理算计算，将配置的所有规则进行脚本语言化处理并存储，当需要进行案件理算时，通过脚本语言解释器进行实时动态加载并按相应的规则进行理算计算，得到理算结果。
21.为实现上述发明目的，实施例还提供了一种非车险案件的理算规则配置方法，所述方法采用上述非车险案件的理算规则配置系统，包括以下步骤：
22.通过险种配置模块配置险种；
23.通过判责规则配置模块配置险种的调控规则；
24.通过理算规则配置模块配置每次治疗理算规则和整案规则；
25.通过限额约定模块配置理赔限额规则；
26.通过特殊项目处理模块配置特殊项目理赔规则。
27.与现有技术相比，本发明具有的有益效果至少包括：
28.将非车险案件的理算涉及到的所有可能理算规则通过模块组件化呈现，有些规则的配置通过公共模板呈现，有些通过自定义配置，这样通过配置规则、自由组合编排的方式进行出险理算，可实现复杂案件快速配置并理算，大幅提升理算岗老师的案件理算效率。
附图说明
29.为了更清楚地说明本发明实施例或现有技术中的技术方案，下面将对实施例或现有技术描述中所需要使用的附图做简单地介绍，显而易见地，下面描述中的附图仅仅是本发明的一些实施例，对于本领域普通技术人员来讲，在不付出创造性劳动前提下，还可以根据这些附图获得其他附图。
30.图1是实施例提供的非车险案件的理算规则配置系统的结构示意图；
31.图2是实施例提供的险种规则配置的界面示意图；
32.图3是实施例提供的规则库管理险种的界面示意图；
33.图4是实施例提供的判责规则配置的界面示意图；
34.图5是实施例提供的每次治疗理算规则配置的界面示意图；
35.图6是实施例提供的整案规则配置的界面示意图；
36.图7是实施例提供的理赔限额规则配置的界面示意图；
37.图8是实施例提供的特殊项目理赔规则配置的界面示意图；
38.图9是实施例提供的非车险案件的理算规则配置方法的流程图。
具体实施方式
39.为使本发明的目的、技术方案及优点更加清楚明白，以下结合附图及实施例对本发明进行进一步的详细说明。应当理解，此处所描述的具体实施方式仅仅用以解释本发明，并不限定本发明的保护范围。
40.为了提升非车险案件的理算效率，且也为了实现对各类非车险案件的理算，实施例提供了一种非车险案件的理算规则配置系统及配置方法。
41.如图1所示，实施例提供的非车险案件的理算规则配置系统100，包括险种配置模块110、判责规则配置模块120、理算规则配置模块130、限额约定模块140、特殊项目处理模块150，通过该些模块可以在案件理算之前，实现理算规则的配置，具体支持保险意外险、责任险、健康险、团险等非车险案件的理算规则配置，之后在理算理算时业务人员能够根据条款和特约进行判责和理算处理。
42.实施例中，险种配置模块110用于提供险种配置功能，如图2所示，提供的险种配置功能中，配置险种基本信息，包括险种名称、险种类型、赔付范围、免赔额、赔付比例、是否配置住院津贴、免赔额和赔付比例是否分级累进、险种描述信息。其中，险种类型包括个人意外险(外伤)、学平险、健康险(疾病)、团体意外险(外伤)、雇主责任险、意外险(不扣非医保)、健康险(不扣非医保)、责任险(不扣非医保)。分级累进表示可分段多次对每一段金额范围按照一定比例进行理赔金额计算。
43.配置的险种被保存到公共险种规则库或个人险种规则库，并通过记录列表形式显示。如图3所示，公共险种规则库为险种提供按照险种规则组、省份以及地市的分类存储功能，即配置的险种按照险种规则组、省份以及地市分类存储，并通过记录列表展示，通过在每条险种记录末端的修改功能和删除功能对每条险种记录进行修改或删除操作，当选中修改功能时，会跳转到险种规则配置界面以进行修改。当然，还提供了添加险种规则功能，当选中该添加险种规则功能时会跳转到险种规则配置界面以增加新险种。
44.公共险种规则库还提供将存储于公共险种规则库的险种复制到个人险种规则库
的复制功能。通过该复制功能，将处于公共险种规则库中的险种添加到个人险种规则库中。
45.实施例中，判责规则配置模块120用于为险种提供判责规则配置功能，即主要针对保险产品的条款规则进行配置。如图4所示，提供的判责规则配置功能中，配置诊断判断的打开或关闭、拒赔编码段、姓名判断的打开或关闭、就诊方式判断的打开或关闭、赔付范围、门诊日期判断的打开或关闭、入院前范围、出院前范围、不存在规则内项目、医院判断的打开或关闭、等级最低要求、医院属性要求、指定医院关键词、拒赔医院关键词、被保险人身份判断。
46.其中，诊断判断表示判断是否在责任诊断内，当选中开打开诊断判断时则表示判断当前诊断是在责任诊断内。用户通过在拒赔编码段中编写拒赔内容和理由等。姓名判断表示判断是否为本次伤者票据，当选中打开姓名判断时则表示判断票据是否为本次伤者票据。就诊方式判断表示判断是否在规则的就诊范围内，如门诊、住院、院外购药，当选中打开就诊方式判时则判断当前就诊是否在就诊范围内。门诊日期判断表示判断本次门诊日期是否在住院前后的有效天数范围内或特殊门诊，比如健康险条款中对门诊赔付进行日期或治疗项目的约定，比如门诊日期只有在住院的前7天或后30天日期范围内才赔付。规则引擎支持根据险种配置对应的日期范围和项目范围。
47.入院前范围表示可赔付的入院之前的日期范围，出院前范围表示可赔付的出院之后的日期范围。医院判断表示判断本次治疗是否在在规则医院属性范围内，当选中打开医院判断时则判断本次治疗是否在在规则医院属性范围内。等级最低要求表示可赔付的最低医院级别(如二级乙等医院)，属性要求表示诊断在选择的医院是公立还是私立。
48.实施例中，理算规则配置模块130用于提供每次治疗理算规则的配置功能。如图5所示，提供的每次治疗理算规则配置功能中，配置治疗判断规则、责任代码、责任名称、理算依据、单次治疗的计算公式、免赔额、赔付比例、次限额、单类限额以及限额。其中，治疗判断规则包括是否意外、是否社保、就诊方式、医院等级、总金额等。责任代码表示险种责任id，责任名称表示险种责任id对应的名称，理算依据表示需要填写的理算依据内容，单次治疗的计算公式需要用户自行配置，例如(总金额-责任外-统筹-超限额-不合理-第三方-自费-自理-免赔额)*赔付比例。次限额、单类限额以及限额分别表示单次赔付限额、单类药品限制类型及单类药品限制赔付金额。
49.理算规则配置模块130还提供添加功能，通过添加功能为每次治疗添加理算规则。
50.当出现针对同一疾病的多次治疗进行合并处理时，需要配置整案规则。因此，理算规则配置模块130还提供整案规则的配置功能。如图6所示，提供的整案规则的配置功能中，配置治疗判断规则、合并多次治疗的计算公式、次限额、单类限额以及限额。其中，合并多次治疗的计算公式有用户自定义，同样也提供添加功能，通过添加功能添加整案规则。
51.在配置治疗判断规则时，提供判断规则、判断规则对应的符号以及结果值的配置功能，通过这样配置具体的治疗判断规则，例如当判断规则选择是否意外时，符号选择等于，结果至选择否，则表示治疗判断规则为不是意外。
52.实施例中，限额约定模块140用于提供理赔限额规则配置功能；如图7所示，提供的理赔限额规则配置功能中，配置限额项目的规则名称、规则类型以及规则内容，其中，限额项目包括床位费、陪护费、挂号费、依据根据险种要求需要配置限额约定的其他费用。针对床位费、陪护费、挂号费在条款中约定赔付不超过固定金额，例如床位费不会超过100元/
日，陪护费不超过50元/日，挂号费不超过20元/次，其他费用包括检查费，例如不超过500元/日门诊。规则类型包括约定限额、特殊项目处理等，规则内容表示具体限额内容。
53.实施例中，特殊项目处理模块150用于提供特殊项目理赔规则配置功能。如图8所示，提供的特殊项目理赔规则配置功能中，配置特殊项目的规则名称、规则类型以及规则内容，其中，特殊项目包括安装假肢、假牙、假眼、残疾、孕产相关诊疗、责免用药和诊疗，规则类型包括赔付比例、约定限额、责任外剔除，规则内容表示具体比例值。
54.实施例提供的非车险案件的理算规则配置系统还具有理算计算功能，将配置的所有规则进行脚本语言化处理并存储，当需要进行案件理算时，通过脚本语言解释器进行实时动态加载并按相应的规则进行理算计算，得到理算结果。
55.当案件初审完成提交理算后，分五步进行案件理赔金额计算：
56.1.根据配置的判责规则给每次治疗分组打上拒赔/理赔标识；
57.2.计算约定项目限额、单类限额、分级累进金额；
58.3.匹配理算公式，计算出赔付金额(需同时匹配第2步金额)；
59.4.通过整案计算公式聚合整案维度的各个金额字段、理赔金额；
60.5.最后根据配置的津贴规则，计算各津贴金额。
61.实施例提供的理算规则配置系统，具有理算规则组件化、规则快速构建以及支撑动态理算等优点。针对理算规则组件化，由于保司各类非车险种的保险条款非常复杂，在实际业务过程中甚至会出现很多定制化业务需求，出险后需要在判责、理算、特殊约定等方面进行不同的规则计算；本发明实施例将各类理算规则的配置功能开发成各类组件化模块(如判责、限额约定、单次治疗、整案理算等)，可提供一种按功能需求设置规则、自由组合编排的方式进行出险理算；可实现复杂案件快速配置并理算，大幅提升理算岗老师的案件理算效率。
62.针对规则快速构建，本发明实施例提供高易用性的模板构建能力，无需从零开始构建，本发明实施例提供了基本规则的快速填充能力，帮助您快速地构建模板，降低模板编写的难度，提高整体运维的效率。同时，本发明实施例还为常见的险种提供了公共模板，您可以选择一个类似的模板快速地复制和修改，以便满足您独特的理算需求。
63.针对支持动态理算，本发明实施例将理算公式、理算条件进行脚本语言化处理并在数据库中存档；当需要进行案件理算时，通过脚本语言解释器进行实时动态加载并按相应的规则进行理算，可以实现结果快速输出、大幅提升案件理算效率。
64.基于同样的发明构思，实施例还提供了一种非车险案件的理算规则配置方法，如图9所示，包括以下步骤：
65.s110，通过险种配置模块配置险种；
66.s120，通过判责规则配置模块配置险种的调控规则；
67.s130，通过理算规则配置模块配置每次治疗理算规则和整案规则；
68.s140，通过限额约定模块配置理赔限额规则；
69.s150，通过特殊项目处理模块配置特殊项目理赔规则。
70.通过上述非车险案件的理算规则配置方法，能够为险种进行理算规则的配置，大大提升了保险案件理算效率。
71.以上所述的具体实施方式对本发明的技术方案和有益效果进行了详细说明，应理
解的是以上所述仅为本发明的最优选实施例，并不用于限制本发明，凡在本发明的原则范围内所做的任何修改、补充和等同替换等，均应包含在本发明的保护范围之内。

技术特征：
1.一种非车险案件的理算规则配置系统，其特征在于，包括险种配置模块、判责规则配置模块、理算规则配置模块、限额约定模块、特殊项目处理模块，所述险种配置模块用于提供险种配置功能，配置的险种被保存到公共险种规则库或个人险种规则库，并通过记录列表形式显示；所述判责规则配置模块用于为险种提供判责规则配置功能；所述理算规则配置模块用于提供每次治疗理算规则和整案规则的配置功能；所述限额约定模块用于提供理赔限额规则配置功能；所述特殊项目处理模块用于提供特殊项目理赔规则配置功能。2.根据权利要求1所述的非车险案件的理算规则配置系统，其特征在于，所述险种配置模块提供的险种配置功能中，配置险种名称、险种类型、赔付范围、免赔额、赔付比例、是否配置住院津贴、免赔额和赔付比例是否分级累进、险种描述信息。3.根据权利要求1所述的非车险案件的理算规则配置系统，其特征在于，公共险种规则库为险种提供按照险种规则组、省份以及地市的分类存储功能，同时提供将存储于公共险种规则库的险种复制到个人险种规则库的复制功能，同时还提供已配置险种的修改功能。4.根据权利要求1所述的非车险案件的理算规则配置系统，其特征在于，所述判责规则配置提供的判责规则配置功能中，配置诊断判断的打开或关闭、拒赔编码段、姓名判断的打开或关闭、就诊方式判断的打开或关闭、赔付范围、门诊日期判断的打开或关闭、入院前范围、出院前范围、不存在规则内项目、医院判断的打开或关闭、等级最低要求、医院属性要求、指定医院关键词、拒赔医院关键词、被保险人身份判断。5.根据权利要求1所述的非车险案件的理算规则配置系统，其特征在于，所述理算规则配置模块提供的每次治疗理算规则配置功能中，配置治疗判断规则、责任代码、责任名称、理算依据、单次治疗的计算公式、免赔额、赔付比例、次限额、单类限额以及限额；所述理算规则配置模块提供的整案规则的配置功能中，配置治疗判断规则、合并多次治疗的计算公式、次限额、单类限额以及限额。6.根据权利要求1所述的非车险案件的理算规则配置系统，其特征在于，在配置治疗判断规则时，提供判断规则、判断规则对应的符号以及结果值的配置功能，通过这样配置具体的治疗判断规则。7.根据权利要求1所述的非车险案件的理算规则配置系统，其特征在于，所述限额约定模块提供的理赔限额规则配置功能中，配置限额项目的规则名称、规则类型以及规则内容，其中，限额项目包括床位费、陪护费、挂号费、依据根据险种要求需要配置限额约定的其他费用，规则类型包括约定限额、特殊项目处理等，规则内容表示具体限额内容。8.根据权利要求1所述的非车险案件的理算规则配置系统，其特征在于，所述特殊项目处理模块提供的特殊项目理赔规则配置功能中，配置特殊项目的规则名称、规则类型以及规则内容，其中，特殊项目包括安装假肢、假牙、假眼、残疾、孕产相关诊疗、责免用药和诊疗，规则类型包括赔付比例、约定限额、责任外剔除，规则内容表示具体比例值。9.根据权利要求1所述的非车险案件的理算规则配置系统，其特征在于，还包括理算计算，将配置的所有规则进行脚本语言化处理并存储，当需要进行案件理算时，通过脚本语言解释器进行实时动态加载并按相应的规则进行理算计算，得到理算结果。10.一种非车险案件的理算规则配置方法，其特征在于，所述方法采用权利要求1-9任
一项所述的非车险案件的理算规则配置系统，包括以下步骤：通过险种配置模块配置险种；通过判责规则配置模块配置险种的调控规则；通过理算规则配置模块配置每次治疗理算规则和整案规则；通过限额约定模块配置理赔限额规则；通过特殊项目处理模块配置特殊项目理赔规则。

技术总结
本发明公开了一种非车险案件的理算规则配置系统及配置方法，包括险种配置模块、判责规则配置模块、理算规则配置模块、限额约定模块、特殊项目处理模块，险种配置模块用于提供险种配置功能，配置的险种被保存到公共险种规则库或个人险种规则库，并通过列表形式显示；判责规则配置模块用于为险种提供判责规则配置功能；理算规则配置模块用于提供每次治疗理算规则和整案规则的配置功能；限额约定模块用于提供理赔限额规则配置功能；特殊项目处理模块用于提供特殊项目理赔规则配置功能，通过这些配置功能用户能够配置满足各类保险产品的理算规则，且提升案件理算效率。且提升案件理算效率。且提升案件理算效率。


技术研发人员：杨章岳 陈锡兰
受保护的技术使用者：杭州米数科技有限公司
技术研发日：2023.03.14
技术公布日：2023/7/20